間違いだらけの病院選び～病院でのコミュニケーション術

コープカルチャーの講座が終わりました。

今回は初めての方を対象にした第１回目講座でした。
「大病院の外来担当表の見方」や「ぽっくり往くのも楽じゃない」などのお話をしましたが、それよりも皆様の興味を引いたのは「医者に自分の気持ちを伝える方法」だったようです。
講座のあとの質問コーナーでも多くの方が「かかりつけ医とのコミュニケーション」に対する不満を訴えておられました。

どんな医者にでも通用する方法があればいいのですが、医者の性格も診察のシステムも病院によってさまざまです。
医者としての立場、それから最近自分も患者の立場になることが多くなってきたので、患者としての立場から「自分の思ったことをうまく伝える方法」を考えてみたいと思います。

「病院でのコミュニケーション術」、不定期掲載になると思われますがお見逃しなく。

（2014年10月31日）

間違いだらけの病院選び～「病院でのコミュニケーション術」篇

（１）

どんな名医でもヤブ医者になる時があります。

たとえば夜中まで大きな手術をして、そのまま当直で寝ずに救急診療を続けているところに救急車がやってきたとします。
重症患者優先のルールに従って搬送患者を先に診察室に運びいれます。
待合室で「順番を飛ばされた！」と怒鳴っている患者もいますが、クレームの相手をする時間もないので医師としては先にするべきことを先におこなうしかありません。
ようやく処置が終わってクレームをつけていた患者の順番がきました。
それが朝の５時過ぎ。
で、聞いてみると「今からゴルフだけど何となく身体がだるいから栄養剤の注射を打て」とのお言葉。

こういう時に名医であり続けるのは難しいです。
「こういう患者を叱りつける医師こそが名医だ」と言う人がいるかもしれませんが、診察をしてこその名医です。
もし名医の診察を受けたいと思えば、私たちは名医が名医でいられる状況を選ばなくてはなりません。

（2014年11月26日）

（２）

はい、結論です。
空いている時間に受診しましょう。

「馬鹿なことを言うな！　名医の外来はいつも大混雑で空いている時間などない！」
という反論が聞こえてきそうです。
そのとおりです。

ここで私たちは一度「名医とは何か」という問題に立ちかえらなくてはなりません。
予約がなかなか取れないのが名医なのか、マスコミに「神の手」と言われているのが名医なのか。

あなたにとっての「名医」とは何でしょうか？
「病院でのコミュニケーション術」というタイトルに引かれてきた皆さんにとっての「名医」とは、まずじっくりと話を聞いてくれる医者のことではないでしょうか？

「じっくり話を聞いてくれても治療技術が劣っていれば役に立たない」と思われるかもしれません。
逆に考えてみましょう。
「じっくり話を聞かないで治療できるほどの名医がいるだろうか？」

いません。占い師のように「黙って座ればぴたりと当たる」、そんな医者はいないのです。
技術的な「名医」というのはいます。
が、それと診断の「名医」とは全然別です。
格闘技と格闘ゲームくらい違います。

今、皆さんが必要としているのは、診察の「名医」です。
手術が抜群に上手だという評判に引かれて患者さんが行列をなしている外来もあります。
しかし皆さんが並ぶべきなのはその行列ではありません。

（2014年11月28日）

（３）

さて、取りにくい予約を頑張って取って、いざ診断の「名医」の診察を受けることになりました。
外来は大混雑です。
あなたも受付してからもう２時間近く待っています。
周りの人たちも殺気立っています。
こういう時に果たして名医ならではの診察を受けることができるでしょうか？

結論から言うと、非常に難しいです。
名医でも、いや逆に名医だからこそ問診にはかなりゆったりとした時間が必要です。
ところが今そんな状況ではありません。
空気が読める人であれば気持ちが焦るでしょうし、空気が読めない「名医」というのも微妙な感じです。

それでは大混雑の外来で「名医」らしい診察を効率よく受けるためにはどうすればいいのでしょうか？

（2014年12月１日）

（４）

話は変わるのですが、最近、症状をインターネットで調べて自分なりに診断をつけて来られる患者さんが増えてきました。
当たっている場合もありますし、はずれている場合もあります。
それから当たってないことはないけれどもニュアンスが違うと言うか、ピントがずれていると言うか、そういう場合も多くあります。
それについては皆さんもご自分の専門領域について専門外の人が語るのを聞く時によく感じられるのではないでしょうか。
「うーん、ちょっとずれている」というもどかしい感じ。

つまり診断をつける時、医者は皆さんがインターネットで調べるのとは違う道筋で考えているということです。
咳の原因の多くは風邪だし、下痢の原因の多くはウイルス性腸炎と呼ぶと大げさですが、いわゆる胃腸カゼだし、お尻からの出血の原因の多くは痔です。
そして医者がこういう症状に接した時に心がけるのは、正しい診断名にいたることではなく、第一に症状を取り除くこと、第二に重大な病気を見逃さないことです。

あなたが発熱と咳があるので病院に行ったとします。
診察を受けて最後に「これは風邪ですか？」と質問すると、医者はちょっと変な反応を見せると思います。
医者はそれが風邪かどうかさほど重要な問題と考えていないからです。

（2014年12月３日）

（５）

最近「ヤブ医者を見分ける方法」なるものがよく取り上げられますが、その中に「風邪に抗生物質を出す」という項目があります。
風邪はウイルス疾患だから抗生物質は効かない。効かない薬を出すのはヤブ医者だ、という論法です。
理屈自体はまったく正しいです。
ただし、その正しさは「教科書的に」という意味ですし、あるいは「インターネット上にまことしやかに流れている情報的に」と言い換えてもいいかもしれません。
医者は、あなたが風邪かどうか確定診断をつけたい、そんなことを思って診察しているわけではありません。
そういう立場から見ると「風邪に抗生剤を出すのはヤブ医者だ」という文章を見ると、ちょっとずれてるなあと思うわけです。

インターネット情報で自己診断して来られた患者さんによく訊ねられるのは「これは癌でしょうか？」という質問です。
下痢と下血という症状から病名を検索すると「大腸癌」という病名が間違いなくヒットしますから、当然の心配であり当然の質問です。
で、患者さん本人も分かって質問しているとは思うのですが、検査をしないと癌であるかどうかは分かりません。
分からないけれどもたいていの場合ピンと来ます。
大至急大腸の精密検査をした方がいいのか、それともしばらく痔の治療を続けて様子を見てもいいのか。
その「ピンと来る」感じを研ぎ澄ませるために医者は修練を続けているのです。

（2014年12月５日）

（６）

咳の原因はたいてい風邪だ、と書きました。
そして実際の診察の場で何が最初におこなわれるかと言うと、「とりあえず風邪と考えて話を進めても大丈夫そうだ」ということを確認しているわけです。
それは名医でも同じです。
いきなり難病奇病を疑ってかかったりはしません。
最初はまず、ありふれた病気と考えていいかどうかの確認から入ります。

ここまで長々と寄り道をしましたが、結論はこれです。
「問診の最初の10分は確認作業」
名医の診察を効率よく受けるコツはこのへんにありそうです。

（2014年12月８日）

（７）

ここでまた話が脱線するのですが医者の間では「後医は名医」という言葉があります。

つまり診察においてはちょっとでもあとに診た医者が有利なのです。
「ちょっと」というのがどのくらいレベルかと言うと、一日は当たり前、数時間でも十分、極端に言えば10分でもあとに診た方が有利です。
わずか10分間でもその間の経過は重要な手掛かりになり得ます。
もし24時間あれば、痛みの場所、種類、持続時間、好発時間帯、食事や便通、体勢、動作との関連などなど、得られる情報は莫大です。
中でも一番役に立つのは「どの薬が効いてどの薬が効かなかったか」ということです。
「先医」が処方した薬を見ると医者は大体分かります、「先医」がどういう道筋でその処方に至ったか。
いくつかの選択肢がある中で「先医」がどの病気の可能性が最も高いと考えたかが分かるわけです。
そしてその薬が効かなかったならば選択肢の幅はかなり狭まります。

言い換えると薬が効かなかった時点で正しい診断に相当近づいているのです。

時々「あの病院はヤブだ」という話を耳にしますが、よくよく聞いてみるとほとんどがこれです。
「病院の薬が効かなかったので次の日に違う病院に行った。別の薬をもらってすっきりよくなった。だから前の病院はヤブだ」
それはちょっと違うのです。
次の日に同じ病院にもう一度かかったとします。
薬が全然効かなかったと聞けば当然医者は別の薬を処方します。
そうしたら別の病院に行ったのと同じようにすっきりよくなっていたと思うのです。

（2014年12月10日）

（８）

それから病気はたいていの場合、最初は漠然とした軽い症状から始まって、徐々に典型的な症状に変化していくものです。

朝から何となくだるかったのが昼になって咳が出始めて夜には熱が出た。
そこで「ああ、風邪だったのか」と分かる。
皆さんも日常的によく経験されることだと思います。

急性虫垂炎、いわゆる盲腸もしばしば胃の痛みから始まります。
胃痛以外の症状がない時点で病院にかかれば胃薬で様子を見ようということになります。
ところが二三日するうちに痛みが少しずつ右下に移動して痛み方も強くなってきたので違う病院にかかった。
そうしたら今度は何と！「盲腸」と診断された。
あなたは当然「前の病院は盲腸を見逃した」と思うでしょう。

それは違うのです。
二日前の段階ではどの病院に行っても「盲腸」とは診断されなかったと思うのです。
普通の医者であればこういう場合必ず説明します。
盲腸はしばしば胃痛で始まって、そのタイミングで診断をつけるのは難しい。
その段階で診たらおそらく自分でも分からなかったろう、と。

「後医」がその説明を怠ると患者は「先医」がヤブ医者だと思いこみます。
まれに「どうしてこんなのが診断できなかったのかなあ」などと患者に聞こえるように言う非常識な医者もいます。

「先医」がヤブ医者呼ばわりされる時、実は「先医」よりむしろ「後医」に問題がある場合が多いから要注意です。

（2014年12月12日）

（９）

先医が得た情報を最大限に生かし、名医の名医たるすぐれた診断能力を最大限に発揮させる方法はあるでしょうか。
あります。

「紹介状を書いてもらう」

あなたが名医の診断を必要としているのはあなたの症状が「ありふれた病気」ではないからです。
しかし「ありふれた病気」を否定するのには時間と手間がかかります。
先医がその手順をきちんと踏んでいれば後医の負担はぐっと軽減されます。
紹介状に「○○という疾患を疑って検査をしたが違っていた」「××という疾患を想定して治療を開始したが改善しなかった」と書いてあれば診断の選択肢は大幅に狭まります。
問診の最初の10分間が必要でなくなるのです。

問診が短くて済む以外にもう一つ大きなメリットがあります。
説明が倍になるのです。

（2014年12月15日）

（10）

知人から相談されることがあります。
「病院でこう言われたんだけれど、どういう意味なんだろう？」
これに対して「分からなかったのならその場で訊ねればよかったのに」と言うのは簡単です。
しかしそれは果たして現実的でしょうか。

先日携帯電話の販売店で料金プランの説明を受けました。
その場では何となく分かったような気になったものの、店を一歩出ると頭の中が真っ白になっている自分がいました。
店員さんは道筋に乗って説明して、こちらもその流れに乗っている間は理解できているけれど、いったんその道筋を取り払われてしまうとその説明を頭の中で再現することができなくなる……という現象が発生しているのではないかと推測しているのですが、診察室でもまったく同じ現象が起きているのでしょう。
別に医者が怖いから、とか理解力が低いと思われるのが癪だから、とかそんな理由で質問を遠慮しているのではないと思うのです。
その時には分かったつもりになっているから質問しないのです。
そして分からないのであればもう一度説明を受けるのが一番いいのですが、それこそ現実的ではありません。

こういう時こそ先医の出番です。
紹介状を持って診察を受けると後日先医のもとには返事が届けられます。
その返事を読んで先医はあなたにもう一度（あるいはもっと）同じことを説明することができるのです。
説明時間が倍になると言ってもいいし、二人の医者が説明してくれると言ってもいい。
専門医の説明を聞いてから新たに浮かんだ質問をぶつけることもできます。

紹介状はもちろん大切なものです。
しかしあなたにとってもっとも価値があるのは実は「紹介状の返事」なのです。

（2014年12月17日）

（11）

医者の仲間内での笑えない笑い話があります。

高血圧の患者さんに降圧剤の必要性を訴えるけれど納得してくれない。
その患者さんはどう説明しても薬はいやだと言い張るのです。
最後には医者も根負けして「そこまで言うのなら薬なしでもうちょっと様子を見ましょう」と言ってしまう。
その患者さんがある時脳卒中を起こして別の病院に運ばれました。
そこで担当医に「どうしてこんな高血圧を放置していたのか」と聞かれた患者が言うには
「前の医者が薬を飲まずに様子を見ようと言った」

現実によくある話だけに本当に笑えません。
「塩分の摂り過ぎは喫煙以上に危険」という言葉を「喫煙は大して危険じゃない」と解釈したり、「入院できなければインシュリン治療を始めるのは難しい」という説明を「インシュリンは必要ない」と受け取ったり、人間とは聞きたい言葉だけ聞くようにできているものだとつくづく思います。
そうした人間の本質に基づくエラーを防ぐためにも紹介状という仕組みは非常に有効です。

……と紹介状の有用性についてここまで長々と書いてきたのですが、実は皆さんもそんなことは十分に分かっていると思うのです。
皆さんのお悩みはもっと手前の、もっと初歩的なところにあるんですよね。つまり、

紹介状を頼めるくらいなら苦労はしない。

（2014年12月19日）